“以前開(kāi)個(gè)降壓藥，都要排好幾個(gè)窗口，現(xiàn)在建檔、看病、辦卡，一個(gè)地方就解決了，方便多了?！?0月28日，在奉節(jié)縣人民醫(yī)院一站式慢病管理中心辦理完慢病卡后，58歲的張阿姨對(duì)一旁的家屬說(shuō)道。

張阿姨的就醫(yī)“新體驗(yàn)”得益于奉節(jié)縣成立了慢病管理中心。今年4月，奉節(jié)縣借助“千縣工程”的實(shí)施，將慢性病防治工作列為今年政府重點(diǎn)工作內(nèi)容，數(shù)字化賦能慢病全流程精細(xì)化管理被列為奉節(jié)縣社會(huì)民生改革項(xiàng)目，以慢病管理中心建設(shè)為抓手，通過(guò)創(chuàng)新管理機(jī)制、打通醫(yī)防協(xié)同工作路徑、開(kāi)設(shè)一站式慢病管理中心等舉措，初步形成了以縣政府為主導(dǎo)，縣衛(wèi)生健康委為指導(dǎo)，縣人民醫(yī)院為依托，居民健康為中心，多部門(mén)協(xié)作、全民參與的綜合防治模式。

創(chuàng)新機(jī)制 探索慢病分級(jí)管理

“醫(yī)生，我最近身上又癢得很是怎么回事嘛？”今年10月28日，家住夔門(mén)街道的魯阿姨來(lái)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，社區(qū)醫(yī)生綜合診斷后，將其上轉(zhuǎn)至奉節(jié)縣慢病管理中心就醫(yī)。

溝通問(wèn)詢。奉節(jié)縣人民醫(yī)院供圖

原來(lái)，魯阿姨是一位14年+的糖尿病患者，因控糖效果不理想致身體出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥，皮膚瘙癢已6年有余。對(duì)此，奉節(jié)縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌與老年科醫(yī)護(hù)人員為其制定了規(guī)范化診療方案，包括健康宣教、定期隨訪、運(yùn)動(dòng)飲食指導(dǎo)等，從提高疾病認(rèn)識(shí)上著手，讓她了解到控制血糖的重要性。一段時(shí)間后，魯阿姨皮膚瘙癢的癥狀沒(méi)有了，血糖也得到了有效控制，并下轉(zhuǎn)至離家更近的縣慢病管理中心夔門(mén)分中心管理。

通過(guò)醫(yī)共體內(nèi)患者上下轉(zhuǎn)診，魯阿姨享受到了同質(zhì)化的慢病管理，這也是奉節(jié)縣慢病管理中心的建設(shè)目標(biāo)之一。

據(jù)悉，奉節(jié)縣慢病管理中心目前主要是對(duì)高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等為代表的“五病”高危人群及患者進(jìn)行規(guī)范管理。中心掛靠奉節(jié)縣人民醫(yī)院，下設(shè)三個(gè)分中心（試點(diǎn)）：夔門(mén)分中心、康樂(lè)分中心、鶴峰分中心。慢病管理中心實(shí)體設(shè)在縣人民醫(yī)院，由縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)慢病管理中心日常運(yùn)行，指導(dǎo)各分中心開(kāi)展工作，配套制定了慢病管理中心建設(shè)實(shí)施方案、管理制度、工作流程，與3家試點(diǎn)單位簽訂慢病健康管理合作框架協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議，明確了病人篩查、診斷、治療、隨訪、管理和上下轉(zhuǎn)診等具體內(nèi)容，規(guī)定了慢病管理各自職責(zé)、雙向轉(zhuǎn)診條件、醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)等內(nèi)容。

同時(shí)，對(duì)病情不穩(wěn)定，控制效果不理想的病人，分中心會(huì)及時(shí)推送至慢病管理中心進(jìn)行管理。慢病管理中心也會(huì)將病情穩(wěn)定、無(wú)需特殊治療的病人及時(shí)轉(zhuǎn)介至所屬分中心及村衛(wèi)生室，提高醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，真正實(shí)現(xiàn)“縣、鄉(xiāng)、村”三級(jí)管理模式。

數(shù)字賦能 打通醫(yī)防協(xié)同工作路徑

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程加快，以高血壓、糖尿病等為代表的慢性病的發(fā)病率逐年上升且呈年輕化的趨勢(shì)。據(jù)奉節(jié)縣疾控中心監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示：奉節(jié)縣2018年18歲及以上高血壓標(biāo)化患病率（33.08%）、18歲及以上糖尿病標(biāo)化患病率（8.90%），2022年慢阻肺15歲以上人群報(bào)告患病率0.75%、心腦血管事件報(bào)告發(fā)病率410.11/10萬(wàn)，奉節(jié)縣癌癥五年生存率為32.5%，主要慢性疾病早死概率為14.00%，心腦血管疾病標(biāo)化死亡率為292.62/10萬(wàn)，70歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率為26.56/10萬(wàn)。

健康宣教。奉節(jié)縣人民醫(yī)院供圖

面對(duì)居民的健康需求，如何把維護(hù)群眾健康的關(guān)口前移？奉節(jié)縣的做法是以數(shù)字賦能，應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)推動(dòng)信息共享、互聯(lián)互通，打通醫(yī)防協(xié)同工作路徑，建立系統(tǒng)綜合防控管理體系，切實(shí)提高居民健康素養(yǎng)。

奉節(jié)縣慢病管理中心結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)，開(kāi)發(fā)運(yùn)用慢病管理軟件，將慢病病人管理實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、信息化，應(yīng)用慢病管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)中心和分中心醫(yī)療信息共享、互聯(lián)互通，協(xié)同開(kāi)展慢病篩查、健康評(píng)估、重癥預(yù)警、協(xié)同救治、實(shí)時(shí)質(zhì)控等，為納入管理的慢性病患者提供全周期、全鏈條的健康管理醫(yī)學(xué)服務(wù)。

“以前公衛(wèi)、醫(yī)療兩個(gè)系統(tǒng)，慢病管理中心系統(tǒng)將這兩個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行了連接，如此，醫(yī)防協(xié)同也實(shí)現(xiàn)了提質(zhì)增效。”奉節(jié)縣人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，慢病管理系統(tǒng)在能滿足日常診療活動(dòng)的基礎(chǔ)上將進(jìn)一步優(yōu)化升級(jí)，一是融入臨床診療路徑，實(shí)現(xiàn)全縣高血壓、糖尿病診療同質(zhì)化；二是細(xì)化慢病管理績(jī)效考核，提高臨床醫(yī)生參與慢病管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)防融合，提升慢病患者就醫(yī)的依從性和獲得感，提高血壓、血糖控制率，降低慢病并發(fā)癥發(fā)生率和致死致殘率。

聚焦防治 提供一體化健康服務(wù)

“以前要去掛號(hào)、排隊(duì)、看診、還要去慢病窗口辦理慢病卡，現(xiàn)在只需要掛一次號(hào)，就可以了?！?0月23日，奉節(jié)縣人民醫(yī)院一站式慢病管理中心開(kāi)診，讓李婆婆意外的是，這里的掛號(hào)費(fèi)還免費(fèi)。

奉節(jié)縣人民醫(yī)院一站式慢病管理中心。奉節(jié)縣人民醫(yī)院供圖

“60歲以上免費(fèi)，60歲以下2塊錢(qián)?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，本著“以健康為中心”的服務(wù)理念，醫(yī)院整合了醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、門(mén)診部、體檢中心等原有職能，開(kāi)放慢病管理中心醫(yī)生權(quán)限，讓慢病患者可一站式享受門(mén)診就診、慢病開(kāi)藥、醫(yī)保咨詢、慢病卡辦理、健康教育、慢病管理等服務(wù)。

截至12月7日，一站式慢病管理中心累計(jì)辦理特慢病及咨詢855人次、醫(yī)保兩病辦理及咨詢802人次，慢病門(mén)診就診5800余人次。

慢病防治，醫(yī)防融合，健教同行。中心以“全民健康，你我同行”為主題，開(kāi)設(shè)“全民健康課堂”。向患者及家屬傳授慢性疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、保健和健康生活方式知識(shí)和技能。通過(guò)患者參與活動(dòng)贏小禮品、聽(tīng)課記積分可兌換慢病免費(fèi)篩查項(xiàng)目等多種方式，提高群眾主動(dòng)參與慢病防治的積極性。健康教育課前問(wèn)卷和課后答卷統(tǒng)計(jì)，慢病患者的健康知識(shí)知曉率由40%提升到82%，健康教育成效明顯。（蔣永勁）

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